FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS
PROGRAM STUDY PERKANTORAN


Nomor Pendaftaran : 010 / PSB / OGIENET / IV / 2010
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Nama Ayah : ……………………………………………………………………………..
Nama Ibu : ……………………………………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………………………………….
:……………. …………………Kec. ……………………..…......................
Kab./Kota :………………………………Prop. ………………………........................
Kode Pos :………………. No. Telp. ………………………… ………….…………..
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………. :………………………. …………………Kec. ………………………........
Kab./Kota : ………………………………Prop. ………………………........…………
Kode Pos :………………. No. Telp. …………………………………………………


Menyetujui
Orang Tua


……………..……..…. Warungkiara, April 2010
Pimpinan Kursus


YOGI M. ST
Guru Pembimbing




MAULANA ISMAIL A.Md.Com